66085-59-4 / 尼莫地平的應用和不良反應

尼莫地平為第二代雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，是目前脂溶性最強的鈣離子拮抗劑，易透過血腦屏障，高度選擇性作用于腦血管；故尼莫地平在神經(jīng)科的應用十分廣泛，尤其是對蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療。但尼莫地平在神經(jīng)科的應用缺乏系統(tǒng)的介紹，為指導臨床更精確地應用尼莫地平，現(xiàn)綜述如下。

1.作用機制

尼莫地平的雙氫吡啶環(huán)使其對血管平滑肌有高度選擇性，可阻斷血管平滑肌細胞膜上L型電壓門控性Ca2+通道，能有效抑制Ca2+內(nèi)流，同時刺激Ca2+-ATP酶活性，一方面促進胞漿內(nèi)鈣的排出，另一方面增強線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫的攝取和儲存，從而調(diào)節(jié)細胞內(nèi)Ca2+的濃度，使之保持正常的生理功能。同時，尼莫地平可抑制血小板和白細胞聚集，降低紅細胞剛性和血液粘滯性，防止血小板聚集后釋放5-羥色氨、花生四烯酸等血管活性物質(zhì)引起的血管收縮，緩解腦血管痙攣，改善腦部血供，減少繼發(fā)性腦損害。此外，尼莫地平有較強的選擇性擴張腦血管，增加腦血流而不產(chǎn)生盜血現(xiàn)象，保證腦細胞的營養(yǎng)和能量供應，促進腦細胞康復，保護腦組織功能，有助于改善血管性認知功能損害。

2.臨床應用

2.1 缺血性腦損害

本身機械性損傷和繼發(fā)性缺血、水腫都會改變腦損害程度，繼而導致死亡或殘疾。Ning等手術治療高血壓腦出血116例，其中治療組加用尼莫地平10 mg/d；結果發(fā)現(xiàn)7 d和15 d，治療組病灶周圍水腫區(qū)域顯著小于對照組，且神經(jīng)功能顯著優(yōu)于對照組。于春雷等對90例腦出血后缺血性腦損害進行對比研究，發(fā)現(xiàn)加用尼莫地平后，總有效率顯著提高；神經(jīng)功能損傷顯著改善；病灶缺血體積、血腫周圍局部和遠隔部位腦血流量較對照組顯著改善。這提示尼莫地平可減輕缺血性腦損害。另外，缺血性腦損害經(jīng)常導致急性腦梗死。研究表明，尼莫地平在腦梗死后顱內(nèi)壓升高的情況下，并不增加顱內(nèi)壓增高的危險度，并可降低血腦屏障的通透性，減輕腦水腫。有研究證實尼莫地平治療急性腦梗死的效果優(yōu)于胞二磷膽堿和丹參。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣

蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦血管病的15%，而遲發(fā)性腦血管痙攣和再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期最主要的死亡和致殘原因。張瑞敏等將60例蛛網(wǎng)膜下腔出血隨機分成尼莫地平組和常規(guī)治療組，尼莫地平組靜脈滴注尼莫地平（10~20 mg/d），應用7~10 d后改為口服尼莫地平（40 mg，3次/d）；結果治療組平均治愈時間、治愈率、病死率、腦血管痙攣發(fā)生率顯著優(yōu)于對照組。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴重的并發(fā)癥之一，防治腦血管痙攣是改善蛛網(wǎng)膜下腔出血預后的關鍵。董圣惠應用尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，觀察組在常規(guī)治療基礎上靜脈滴注尼莫地平（4 mg，連用10 d）；結果觀察組總有效率（96.7%）顯著高于對照組（81.7%）。夏俊哲等也發(fā)現(xiàn)尼莫地平能降低腦血管痙攣的發(fā)生率，同時預防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 血管性認知功能損害

Pantoni等將242例皮質(zhì)下血管性癡呆患者隨機分為口服尼莫地平組（90mg/d）和安慰劑組；結果與安慰劑組相比，尼莫地平組在詞語功能方面的表現(xiàn)良好（P<0.01），在簡化精神狀態(tài)檢查量表（P<0.01）和總體惡化量表（P<0.05）方面顯示較少惡化；與尼莫地平組相比，安慰劑組中途退出和副作用更多，特別是心血管、腦血管、行為障礙等方面。

2.4 頭痛、偏頭痛

劉金波對42例頭痛患者進行研究，觀察組采用尼莫地平治療，對照組使用頭痛寧膠囊；治療4個療程后，觀察組頭痛緩解程度顯著優(yōu)于對照組，且觀察組不良反應發(fā)生率（9.1%）明顯低于對照組（25.0%）。由此可見，尼莫地平治療頭痛的效果顯著優(yōu)于頭痛寧膠囊。偏頭痛患病率約為14.6%。葉宙和葉宇對109例偏頭痛患者給予尼莫地平（口服，20 mg，3次/d）治療后，發(fā)現(xiàn)其總有效率為83.49%。目前認為其機制可能為：①迅速阻斷細胞膜鈣通道，有效地抑制因血管平滑肌細胞鈣超載引起的血管痙攣；②阻止缺血神經(jīng)細胞因Ca2+超載引起的細胞破壞，抑制致痛物質(zhì)的釋放；③調(diào)節(jié)血管舒縮功能，改善微循環(huán)，防止反應性顱內(nèi)外血管擴張引起的頭痛。

2.5 病毒性腦炎

病毒性腦炎是小兒常見的顱內(nèi)感染性疾病。在炎癥時缺血再灌注損傷過程中，大量細胞外鈣離子內(nèi)流引起鈣失調(diào)。而尼莫地平為鈣離子通道阻滯劑，對缺氧缺血及缺氧缺血后再灌注期自由基損傷有保護作用；且尼莫地平能選擇性作用于腦血管和腦組織，增加腦血流量，減少缺血區(qū)腦細胞ATP的下降，使其pH值不下降，從而降低腦細胞損傷，防止神經(jīng)細胞的死亡，是治療重癥病毒性腦炎的有效輔助藥物。王京和對34例重癥病毒性腦炎患兒加用尼莫地平，每天1.5 mg/kg，15 d為1個療程；結果尼莫地平組有效率為91%，顯著高于對照組的60%；從主要癥狀及恢復時間來看，尼莫地平組平均天數(shù)明顯縮短。故尼莫地平對病毒性腦炎所致的各種神經(jīng)功能障礙的恢復確有較好療效。

2.6 其他

研究發(fā)現(xiàn)，尼莫地平能降低微血管減壓術后遲發(fā)性面癱的發(fā)病程度，在促進面癱恢復方面有一定的作用。黃旭等應用尼莫地平治療面肌痙攣微血管減壓術后面聽神經(jīng)相關并發(fā)癥，結果發(fā)現(xiàn)尼莫地平組術后周圍性面癱及聽力下降的發(fā)生率較對照組顯著降低?？盗昭芯堪l(fā)現(xiàn)，針對腦梗死患者使用尼莫地平進行治療可有效預防、治療癲癇，且過程較安全。寧冬平認為早期應用尼莫地平治療腦卒中后抑郁癥可較快改善患者缺損的神經(jīng)功能，改善抑郁癥狀，提高治療效果。

3.聯(lián)合用藥

陳錫陽等應用通心絡膠囊聯(lián)合尼莫地平治療偏頭痛，發(fā)現(xiàn)對比單獨服用尼莫地平組，能顯著提高總有效率，降低頭痛頻次。Zhong等應用針灸和尼莫地平聯(lián)合治療血管性癡呆30例，發(fā)現(xiàn)總有效率為90%。張麗英等研究發(fā)現(xiàn)，應用丹參注射液聯(lián)合尼莫地平治療急性高血壓腦出血療效顯著，能有效改善神經(jīng)功能缺損，減少顱內(nèi)血腫面積，促進水腫吸收，值得在臨床推廣應用。王玨等應用尼莫地平聯(lián)合利他林治療腦卒中后頑固性呃逆29例；治療1d后，治愈率為44.83%，好轉(zhuǎn)率為86.21%；治療7 d后，總有效率為93.10%；效果顯著。

4.不良反應及護理

尼莫地平的不良反應主要集中在心血管系統(tǒng)、藥疹等皮膚反應、消化系統(tǒng)以及整個機體。一般停藥后，癥狀可自行緩解和消失。低血壓反應常發(fā)生在初始給藥或增加劑量時，故應先小劑量給藥，并以二路形式緩慢輸入，根據(jù)病情和治療情況逐漸調(diào)整用藥劑量并密切關注。大多數(shù)患者對尼莫地平降血壓效應耐受。由于本品的代謝產(chǎn)物具有毒性反應，故肝功能損害者應當慎用。對于注射劑型，由于尼莫地平對血管壁刺激較大，宜選擇粗大靜脈輸注，可采用PICC、深靜脈置管輸液應用微量泵嚴格控制尼莫地平輸注時間和速度，以0.8~1.6 mg/h為宜。尼莫地平治療顱腦損傷，若引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，應給與低流量吸氧、指導患者深呼吸、應用冰枕、給予甘露醇、地塞米松、速尿等治療?？傊盟庍^程中要嚴密觀察血壓、呼吸、意識、瞳孔變化，加強藥物不良反應觀察和護理，加強患者心理及藥物健康指導，以保證患者安全與舒適。

來源：中國臨床神經(jīng)外科雜志2016年11月第21卷第11期